Con el apoyo financiero de Bayer. Bayer no ha participado en el contenido de estos highlights del congreso.
Highlights de las Sesiones científicas de la AHA 2024
Chicago, del 16 al 18 de noviembre
Resumen de las actualizaciones sobre MC-ATTR presentadas en las Sesiones Científicas de la AHA 2024
La reunión anual de la Asociación Americana de Cardiología (AHA) en Chicago atrajo más de 1000 resúmenes y más de 15 000 asistentes a lo largo del encuentro de 3 días. Crucialmente, el encuentro marcó el centenario de la AHA, que se fundó en 1924. Aunque la reunión incluyó muchas áreas de avances innovadores e importantes en medicina cardiovascular, hubo varias presentaciones que fueron especialmente pioneras en el campo de la miocardiopatía amiloide por transtiretina (MC-ATTR), una enfermedad progresiva que da lugar a morbilidad y mortalidad cardiovascular significativa en los pacientes.
Una de estas presentaciones fue una descripción general de un ensayo de fase I que analizaba el potencial del tratamiento CRISPR in vivo para tratar la MC-ATTR con nexiguran ziclumeran (nex-z, también conocido como NTLA-2001). En el estudio se evaluaba una única perfusión de hepatocitos modificados para actuar sobre el gen responsable de la producción de placas de amiloide. Los resultados iniciales presentados por la profesora Marianna Fontana, University College London, Londres, Reino Unido, son prometedores y abren la puerta a la posibilidad de futuros enfoques de tratamiento que actúen sobre la causa, en vez de los síntomas, de la
MC-ATTR.
Janell Grazzini Frantz, Mayo Clinic, Rochester, MN, EE. UU., también lo comentó en su presentación The latest and greatest in amyloidosis (Las noticias más recientes e importantes sobre la amiloidosis), que se centraba en pistas diagnósticas para los profesionales médicos, prácticas recomendadas para pruebas de diagnóstico por imagen no invasivas y selección de tratamientos adecuados. Resaltó varias pistas diagnósticas que podrían sugerir la presencia de placas de amiloide para ayudar a los profesionales clínicos a detectar los signos de la enfermedad en fases anteriores a fin de evitar la peor morbilidad y mortalidad observada en los diagnósticos más tardíos. También comentó los trastornos que se cofunden con la amiloidosis por TTR de tipo natural y que pueden retrasar los diagnósticos precisos y orientó a los médicos hacia un protocolo de pruebas sistemático para detectar la amiloidosis cardíaca. Por último, resumió las opciones de tratamiento disponibles en este momento, entre las que se incluyen tafamidis, el único tratamiento que está autorizado actualmente por la FDA para la amiloidosis por TTR y los tratamientos que actualmente están en fase de desarrollo como acoramidis, vutrisirán y la corrección del genoma CRISPR.
Nuevos datos / datos de última hora en la ATTR y la MC-ATTR
Se presentaron datos actualizados de varios estudios fundamentales sobre MC-ATTR, incluyendo los datos de la extensión en abierto (OLE) (n=389) del estudio ATTRibute-CM esencial presentados por el profesor Daniel Judge, Medical University of South Carolina, Columbia, SC, EE. UU. En el estudio de fase III ATTRibute-CM, acoramidis, un estabilizador selectivo de la TTR de próxima generación para el tratamiento de la MC-ATTR, produjo una mejora estadísticamente significativa en comparación con placebo (p<0,001) en un criterio de valoración principal de cuatro pasos, incluida la mortalidad por todas las causas y la hospitalización cardiovascular, y se ha demostrado que consigue una estabilización casi completa de la TTR.1 Los resultados del estudio OLE demostraron que el tratamiento continuo con acoramidis durante 42 meses en pacientes con MC-ATTR produjo una reducción significativa del riesgo relativo en la mortalidad por todas las causas o primera hospitalización cardiovascular en comparación con los pacientes que recibieron placebo inicialmente y después se pasaron al tratamiento con acoramidis en la semana 30 (p<0,0001). No se identificaron nuevas señales de seguridad clínicamente importantes durante este periodo de extensión del tratamiento. Estos resultados actualizados hasta el mes 42 resaltan la importancia crítica de iniciar el tratamiento sin demora para mejorar la evolución de la MC-ATTR.
Más información sobre los datos de la OLE del estudio ATTRibute-CMEl estudio de fase III HELIOS-B ha estado evaluando vutrisirán, un ARNi terapéutico, en pacientes con MC-ATTR. La profesora Marianna Fontana comentó los efectos de vutrisirán sobre la agudización de la insuficiencia cardíaca en pacientes ambulatorios con MC-ATTR (n=321) del estudio HELIOS-B. La agudización de la insuficiencia cardíaca en pacientes ambulatorios fue habitual en el estudio HELIOS-B y se asoció con un mayor riesgo de episodios cardiovasculares y mortalidad por todas las causas. Vutrisirán redujo significativamente el riesgo de mortalidad por todas las causas y de agudización de insuficiencia cardíaca por primera vez y recurrente en pacientes ambulatorios (p<0,0001). Estos resultados fueron uniformes con independencia de los tratamientos concomitantes o anteriores.
Revisar los datos del estudio HELIOS-B
Al comentar los datos del estudio HELIOS-B, el profesor Amrut Ambardekar, University of Colorado, Aurora, CO, EE. UU., recapituló que, con la introducción de estos tratamientos nuevos, el uso de trasplantes de órganos sólidos como tratamiento para la MC-ATTR podría suspenderse. Aunque tafamidis, acoramidis y vutrisirán han demostrado mejorar la evolución de los pacientes con MC-ATTR con perfiles de seguridad tolerables, advirtió que deberían evitarse las comparaciones directas debido a las diferencias entre las poblaciones de pacientes, la gravedad de la enfermedad y el tratamiento de base para la ATTR, entre otros factores.
Poblaciones de riesgo
El profesor Frederick Ruberg, Boston University, Boston, MA, EE. UU., presentó su trabajo sobre la prevalencia de la MC-ATTR en pacientes de raza negra e hispana mayores de 60 años con insuficiencia cardíaca. Explicó que se reconoce que la MC-ATTR es una causa poco reconocida de insuficiencia cardíaca en poblaciones minoritarias y se necesita una detección precoz de la enfermedad para aumentar al máximo la eficacia de las opciones terapéuticas nuevas que hay disponibles en la actualidad. Aunque la prevalencia total de la MC-ATTR en el estudio SCAN-MP (n=650) fue del ~7 %, esta aumentó al ~14 % en los participantes que se identificaron a sí mismos como de raza negra mayores de 75 años y al ~17 % en varones de raza negra mayores de 75 años. Se llegó a la conclusión de que la MC-ATTR es más frecuente en hombres que en mujeres (aproximadamente 1,6 veces) y menos frecuente en pacientes que se identifican como de raza hispana del Caribe (~2 %). El Dr. Kevin Alexander, Stanford University, Stanford, CA, EE. UU., sugirió que, con el uso y la interpretación adecuadas, la gammagrafía nuclear podría ser una herramienta de detección eficaz para esta población, mientras que los nuevos rastreadores TEP podrían mejorar aún más la sensibilidad de la detección de ATTR-CM.
Diagnóstico
La profesora Harriette Van Spall, McMaster University, Hamilton, ON, Canadá, habló sobre el uso del aprendizaje automático para la detección de miocardiopatías. Resaltó la capacidad para ayudar a diagnosticar y clasificar la enfermedad y sus causas subyacentes, prever el riesgo de episodios potencialmente mortales, detectar pacientes con la mayor probabilidad de beneficiarse de tratamientos con dispositivo o pautas de administración de medicamentos y seleccionar pacientes para ensayos clínicos. Un estudio de 2023 del Dr. Julian Haimovich y sus compañeros del Massachusetts General Hospital and Harvard que resaltó, se centró en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) detectada en pruebas de diagnóstico por imagen cardiacas y el uso posterior de una red neuronal convolucional que se había entrenado para discernir las causas de dicha HVI basándose únicamente en un ECG de 12 derivaciones.
Este algoritmo de inteligencia artificial fue muy preciso en la detección de amiloidosis cardiaca y solo ligeramente menos preciso en la detección de miocardiopatía hipertrófica y estenosis de la válvula aórtica. El algoritmo basado en aprendizaje automático era más sensible y tenía un mayor valor de predicción positiva que un mecanismo basado en ECG para detectar estas enfermedades subyacentes y permitiría a los profesionales médicos detectar con precisión a los pacientes basándose únicamente en el ECG de 12 derivaciones.
Datos de la vida real
El Dr. Christian Nitsche, Medical University of Vienna, Vienna, Austria, presentó resultados de la investigación del registro de estenosis de la válvula aórtica y amiloidosis respecto a la medicación específica para ATTR en la doble afección estenosis de la válvula aórtica (AS) y ATTR. Se sabe que la doble afección afecta a uno de cada diez pacientes que han recibido una valvuloplastia aórtica con catéter (TAVR) y los pacientes con AS y ATTR tienen una peor recuperación tras la TAVR que los pacientes que solo tienen AS. No obstante, no está clara la eficacia de la medicación específica para ATTR en esta población puesto que hasta la fecha se han excluido los pacientes con AS de los ensayos con medicamentos para ATTR y los pacientes que reciben medicamentos para la ATTR están infrarrepresentados en los registros. Este ensayo internacional multicéntrico (n=229 en 16 centros) concluyó que tratar tanto la AS como ATTR mejora la supervivencia. Los pacientes con las dos afecciones que reciben medicación específica para la ATTR y TAVR tuvieron la evolución más favorable (en comparación con TAVR / sin ATTR o sin tratamiento), lo que proporcionó mejoras comparables con pacientes solo con AS que recibieron TAVR. Este es el primer ensayo que evalúa la eficacia de un medicamento específico para la ATTR en esta población y tiene la mayor cohorte de pacientes con AS-ATTR (cinco veces más). El Dr. Jose Nativi-Nicolau, Mayo Clinic, Rochester, MN, EE. UU., resaltó la importancia de las colaboraciones para estudiar a los pacientes con amiloidosis a fin de aumentar al máximo el número de pacientes. Reafirmó el concepto de acceso precoz a tratamientos de ATTR para pacientes con AS, sobre todo teniendo en cuenta las tasas de supervivencia muy bajas en los pacientes con ambas afecciones que no recibieron TAVR ni ATTR.
Conclusión
Una cuestión frecuente en estas presentaciones era la necesidad fundamental de tener un diagnóstico más temprano y preciso para permitir a los profesionales médicos ofrecer los tratamientos que prolongan la vida que están pasando a estar disponibles, sobre todo a aquellas poblaciones con alto riesgo. Los datos de los periodos de extensión del estudio han consolidado la idea de que cuanto más temprana sea la intervención, mejores son los resultados. Estos avances en los conocimientos de la enfermedad, junto con una variedad más amplia de opciones terapéuticas y el uso de herramientas diagnósticas nuevas, están impulsando los avances continuos en el campo de la MC-ATTR y se espera que contribuyan al mejor pronóstico y esperanza de vida para los pacientes.
ATTR: amiloidosis por transtiretina; CRISPR: Repeticiones Palindrómicas Cortas Agrupadas Regularmente Interespaciadas; ECG: electrocardiograma; FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos estadounidense; iARN: interferencia por ácido ribonucleico; OLE: extensión en abierto; TAVR: valvuloplastia aórtica con catéter; TEP: tomografía por emisión de positrones; TTR: transtiretina
Basado en las siguientes presentaciones de las Sesiones científicas de la AHA, Chicago, IL, EE. UU., del 16 al 18 de noviembre de 2024:
Fontana M, Taubel J et al. Nexiguran ziclumeran (nex-z, also known as NTLA-2001), an investigational in vivo CRISPR-based therapy for patients with transthyretin amyloidosis with cardiomyopathy (ATTR-CM): interim report of the phase 1 study
Frantz J G. The latest and greatest in amyloidosis
Judge D P, Gillmore J D et al. Acoramidis reduces all-cause mortality (ACM) and cardiovascular-related hospitalization (CVH): initial outcomes from the ATTRibute-CM open-label extension (OLE) study
Fontana M, Maurer M S et al. Impact of vutrisiran on outpatient worsening heart failure in patients with transthyretin amyloidosis with cardiomyopathy in the HELIOS-B trial
Ambardekar A V. Discussant: ATTRibute-CM OLE study and HELIOS-B outpatient worsening HF substudy
Ruberg F L, Maurer M S. The prevalence of transthyretin cardiac amyloidosis in older Black and Hispanic individuals with heart failure: the screening for cardiac amyloidosis with nuclear imaging in minority populations study
Alexander K M. Discussant: SCAN-MP
Van Spall H. Diagnosing cardiomyopathies through machine learning
Nitsche C, Dobner S et al. ATTR-specific medication in dual pathology aortic stenosis and transthyretin cardiac amyloidosis
Nativi-Nicolau J. Discussant: ATTR-specific medication in dual pathology aortic stenosis and transthyretin cardiac amyloidosis
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